Fiche de première Incription Date d’inscrire
Nom de famille
Prénom
Date de naissance Sexe
Nationalité
Conviction religieuse
Végétarienne(ne) Santé
Autre restrictions
Médicaments
Ecole
Frères et ages Sœurs et ages
Nom des parents : maman et papa
Adresse
CP/ Domicile
Numéro de téléphone
Numéro de portable
E-mail :
Voulez-vous remplir ce formulaire, retournez avec une photo récent.
Ensuite nous pouvons chercher une famille d’accueil, et quand j’ai trouvé une famille je vous contacter.
Merci pour votre collaboration.
La direction de Cercle d’Amis
Aly Dijkstra-v.d. Sluis